Pilar Pengendalian Mutu dan Biaya BPJS Kesehatan  

Oleh : Mayjen TNI Purn Dr dr Prihati Pujowaskito, SpJP(K) MMRS

 

JAKARTA — Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diimplementasikan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan merupakan lompatan besar dalam sistem kesehatan Indonesia, dengan tujuan memberikan perlindungan kesehatan menyeluruh bagi seluruh penduduk.

Namun, dalam perjalanannya, BPJS Kesehatan menghadapi tekanan finansial yang signifikan. Data keuangan BPJS secara konsisten menunjukkan rasio klaim yang tinggi, bahkan seringkali melampaui pendapatan dari iuran, sehingga menimbulkan defisit yang harus ditutup oleh pemerintah (Kemenkeu RI, 2023).

Situasi ini diperparah oleh dua tren global dan nasional: peningkatan prevalensi penyakit katastrofik dan laju medical inflation yang terus meninggi. Dalam konteks ini, model pembiayaan “fee-for-service” dengan tarif INA-CBGs yang sering dianggap tidak lagi mencerminkan biaya riil, menempatkan Rumah Sakit (RS) sebagai mitra pelayanan dalam posisi yang dilematis.

Di satu sisi, RS harus memenuhi kewajiban melayani peserta JKN, di sisi lain, mereka menghadapi risiko kerugian finansial. Oleh karena itu, artikel ini membahas urgensi bagi setiap RS untuk menentukan dan menerapkan real cost pelayanan sebagai strategi untuk melaksanakan pelayanan dengan kendali mutu dan kendali biaya yang baik, sekaligus berkontribusi pada sustainabilitas sistem JKN secara keseluruhan.

Meningkatnya Rasio Klaim BPJS Kesehatan

Rasio klaim yang tinggi merupakan indikator utama ketidakseimbangan finansial BPJS Kesehatan. Rasio ini mencerminkan besarnya biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayarkan dibandingkan dengan pendapatan dari iuran.

Faktor penyebabnya multifaset, termasuk antara lain perluasan kepesertaan, peningkatan utilisasi layanan, dan adanya potensi moral hazard serta fraud dalam pelayanan. Ketika rasio klaim terus meningkat, kemampuan BPJS untuk membayar RS tepat waktu dan dengan tarif yang memadai menjadi terhambat, menciptakan siklus negatif yang membebani seluruh rantai pelayanan kesehatan (Mahendradhata et al., 2017).

Peningkatan Prevalensi Penyakit Katastrofik

Penyakit katastrofik (seperti penyakit jantung, kanker, stroke, gagal ginjal) merupakan penyumbang terbesar beban biaya BPJS. Penyakit-penyakit ini membutuhkan penanganan yang kompleks, berteknologi tinggi, dan berlangsung lama, sehingga biayanya sangat besar.

Transisi epidemiologi dan perubahan gaya hidup telah menyebabkan peningkatan prevalensi penyakit tidak menular (PTM) ini. Sebagai contoh, biaya untuk penanganan penyakit katastrofik dapat menghabiskan lebih dari 40% dari total klaim BPJS (BPJS Kesehatan, 2022). Peningkatan ini memberikan tekanan ekstrem pada anggaran BPJS dan menuntut efisiensi yang lebih besar dari penyedia layanan.

Tekanan Medical Inflation

Medical inflationatau inflasi di sektor kesehatan merupakan fenomena dimana kenaikan biaya pelayanan kesehatan terjadi lebih cepat daripada inflasi umum. Hal ini disebabkan oleh beberapa faktor, seperti penemuan teknologi dan obat-obatan baru yang harganya mahal, kenaikan biaya tenaga kesehatan, dan peningkatan standar pelayanan.

Di Indonesia, medical inflation dilaporkan dapat mencapai 10-15% per tahun, sementara kenaikan tarif INA-CBGs tidak selalu mengimbangi laju ini (Fahmi, 2018). Kondisi ini menyebabkan kesenjangan (gap) antara biaya yang ditanggung RS dan penggantian dari BPJS, yang pada akhirnya dapat menggerogoti kesehatan finansial RS dan berpotensi menurunkan kualitas pelayanan.

Penerapan Real Cost Pelayanan di Rumah Sakit

Menghadapi tantangan di atas, langkah strategis dan fundamental yang harus diambil oleh setiap RS adalah dengan secara akurat menentukan dan menerapkan real cost (biaya riil) dari setiap pelayanan yang diberikan. Konsep real cost melampaui biaya langsung seperti obat dan alat; ia mencakup seluruh komponen biaya tidak langsung, seperti penyusutan peralatan, biaya overhead (listrik, air, administrasi), dan biaya tenaga kerja.

Penerapan real cost memberikan beberapa manfaat krusial:

1. Dasar Negosiasi yang Kuat: Dengan data real cost yang akurat dan terverifikasi, RS dapat bernegosiasi dengan BPJS untuk meninjau dan menyesuaikan tarif INA-CBGs yang lebih realistis. Data ini menjadi dasar dialog yang berbasis bukti, bukan sekadar keluhan.

2. Identifikasi Inefisiensi: Proses penghitungan real cost memaksa RS untuk memetakan alur pelayanan dan mengidentifikasi titik-titik pemborosan. Hal ini membuka peluang untuk perbaikan proses, standardisasi protokol klinis, dan pengoptimalan penggunaan sumber daya.

3. Kendali Mutu dan Biaya yang Terintegrasi: Memahami biaya riil memungkinkan RS untuk mengalokasikan sumber daya secara lebih efektif. RS dapat berfokus pada pelayanan yang bernilai tinggi (high-value care), yaitu pelayanan yang memberikan outcome klinis terbaik dengan biaya yang optimal. Dengan demikian, kendali biaya tidak dilakukan dengan mengorbankan kendali mutu, justru sebaliknya, keduanya berjalan beriringan.

4. Penguatan Sistem Manajemen RS: Penerapan real cost merupakan bagian dari good hospital governance. Sistem ini meningkatkan transparansi, akuntabilitas, dan perencanaan keuangan RS yang lebih baik.

Efisiensi Mudah dengan Real Cost

Tantangan finansial yang dihadapi BPJS Kesehatan, yang ditandai dengan rasio klaim tinggi, beban penyakit katastrofik, dan tekanan medical inflation, tidak dapat diatasi dengan solusi tambal sulam. Sustainabilitas sistem JKN memerlukan pendekatan kolaboratif dan berbasis data antara BPJS Kesehatan dan seluruh mitra RS.

Kunci utama untuk menciptakan keseimbangan antara ketersediaan layanan, mutu, dan biaya terletak pada kemampuan RS dalam menetapkan real cost pelayanannya. Penerapan real cost adalah fondasi untuk membangun sistem pelayanan yang efisien, berkualitas, dan finansialnya sehat.

Diperlukan langkah harmonisasi yang melibatkan :

1. BPJS Kesehatan perlu mendorong dan memfasilitasi RS untuk mengembangkan sistem penghitungan real cost, misalnya dengan memberikan panduan standar dan insentif.

2. Setiap Rumah Sakit harus berkomitmen untuk menginvestasikan sumber daya dalam pengembangan sistem activity-based costing atau metode lain yang akurat untuk menghitung real cost.

3. Pemerintah selaku regulator perlu menciptakan lingkungan yang mendukung, termasuk kajian ulang tarif INA-CBGs secara berkala berbasis data real cost yang terkumpul dari RS.

Dengan sinergi ini, pelaksanaan JKN dapat bergerak menuju sistem yang lebih berkelanjutan, di mana pelayanan kesehatan yang berkualitas dapat diakses oleh seluruh masyarakat tanpa mengorbankan kesehatan finansial penyedia layanan dan BPJS.

Daftar Pustaka

BPJS Kesehatan. (2022). Laporan Pengelolaan Program dan Laporan Keuangan BPJS Kesehatan Tahun 2022. Jakarta: BPJS Kesehatan.

Fahmi, I. (2018). Manajemen Layanan Kesehatan Indonesia: Mewujudkan Layanan Prima di Era JKN. Jakarta: PT. RajaGrafindo Persada.

Kemenkeu RI. (2023). Nota Keuangan dan APBN 2024. Jakarta: Kementerian Keuangan Republik Indonesia.

Mahendradhata, Y., Trisanatoro, L., Listyadewi, S., Soewondo, P., Marthias, T., Harimurti, P., & Prawira, J. (2017). The Republic of Indonesia Health System Review. Health Systems in Transition, 7(1). New Delhi: WHO Regional Office for South-East Asia.